Образец заявления на получение путевки

Образец заявления о предоставлении путевки в военный санаторий в 2018 году (скачать)

Образец заявления на получение путевки

_________________________________________________________                                                                                                            

                                                                                                    (наименование санаторно-курортной организации)

От ______________________________________________________

                                                                _______________________________________________________                                                                                                                                                                   

                                                                                 (воинское звание)         (ФИО полностью)

                                                            Гражданство:_______________________________________________

Наличие льготы в соответствии с законодательством

Российской Федерации________________________________

                                         (указать льготу), в том числе

_____________________________________________________________

Отношение к следственному комитету (да; нет)

_____________________________________________________________

Отношение к военной прокуратуре (да; нет)

СНИЛС *

адрес регистрации:

Индекс:_________ Город_______________________________

Область_________________Район_______________________

Улица__________________дом_____корпус______кв.______ почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление:

Индекс:__________ Город______________________________

Область_________________Район_______________________

Улица__________________дом______корпус_____кв.______

адрес электронной почты, на который будет отправлено уведомление:_________________________________________

дата рождения:_______________________________________

контактные телефоны:_________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить мне                                                                                                                                          

                                                                        (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего (необходимое подчеркнуть)    

моей жене (мужу)_______________________________________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год)

СНИЛС*

_______________________________________________________________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год)

СНИЛС*

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (число, месяц, год)

путевку в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха______________________________ _______________________________________________________________________________________

наименование санаторно-курортной организации

_______________________________________________________________________________________

(предполагаемый период лечения/отдыха)

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в
СКО не имеем.

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом (организацией) Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).

                                                                                подпись заявителя                          (ФИО)

                                                                   подписи совершеннолетних членов семьи                     (ФИО)

«___» ___________ _____ г.

*Для каждого указанного в заявлении члена семьи

Порядок получения (бронирования) путевки читать здесь.

Источник: http://voensud-mo.ru/content/obrazec-zayavleniya-o-predostavlenii-putevki-v-voennyy-sanatoriy-v-2018-godu-skachat

Образец заявления на санаторно-курортное лечение и проезд

Образец заявления на получение путевки

                           _______________

                                                                                      (дата)

В Государственное учреждение – Ульяновское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

                                                                            Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: _____________________________________________

___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

кем и когда выдан

___________________________________________________

Дата и место рождения

СНИЛС

Телефон

Представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: _____________________________________________

___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

кем и когда выдан

___________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

Прошу: (нужное отметить)

€     предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

€     предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

€     вручить в территориальном органе Фонда

€     направить по почте

€     вручить в МФЦ

€     направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Приложение: (нужное отметить)

€     Справка для получения путевки по форме № 070/у от____________________ № ________________

€     Направление к месту лечения (копия) от ____________________ № ______________

______________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

€     Талон № 2

______________________________________________________________________________________

(маршрут следования)

Подпись заявителя _______________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

https://www.youtube.com/watch?v=-ksOGqHihAA

Заявление принято _________________________

                                          (дата, время)

Я в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие Государственному учреждению – Ульяновскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 432017, г.Ульяновск, пер. Кузнецова, д.16, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Заявителя исключительно в целях предоставления достоверных данных.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, фактический адрес, контактный телефон, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья (заболеваниях), данные представителя Заявителя (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, документ, подтверждающий полномочия представителя).

        3.

Заявитель дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

      ____________________________

                         (подпись)

Источник: https://r73.fss.ru/300774/301044.shtml

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.